万亿蓝海暗战：TPA公司集体 失速再“换挡”？交强险收费明细表

　　过去十年，商业健康险曾迎来一个高速增长的“黄金时代”，在高速扩张中，也埋藏下了诸多隐患，随之而来的是监管的收紧，部分商业模式被叫停，整个行业发生剧烈的激荡。

　　2024年以来，商业健康险在政策端和公立医院端不断释放出利好信号，这也是自2021年行业增速放缓后，首次回暖。

　　一个明显的信号是，2025年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，保司坐上谈判桌，围绕商业健康保险药品目录体系建设共同展开研讨。谁来为创新药械买单？以“保基本”为核心属性的国家医疗保险，在解决创新药支付问题这件事上，需要多层次医疗保障体系。

　　在商业健康险的产业链条上，曾诞生镁信健康、圆心惠保、思派健康等一批健康险TPA（第三方管理公司），他们在药企、商业保险和患者之间搭建桥梁，服务覆盖平台建设、产品运营、产品销售、理赔服务、特药服务、健康管理服务等全流程。

　　过去这些年，TPA公司纷纷拿到数亿元至数十亿元的巨额融资，公司估值一路高涨。随着惠民保业务的收缩和市场环境等因素的叠加下，留在行业里的玩家，纷纷开始合规、收缩、转型。

　　今年开年后，国家医保局给予了商业健康险足够大的想象空间，健康险TPA公司们在当下被资本冷落和市场需求中，以期寻找业务的新增长点。

　　近日，一份由中再寿险、镁信健康等联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》在业内广泛流传。

　　《白皮书》指出，预估到2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。若基本医保对创新药械支付的增速保持不变，到2035年，若商业健康险对创新药械的支付占比达到44%，支付规模将跃升至4400亿元。

　　无论是在“医保补充”的意义上还是“医疗支付空缺”的意义上，商业健康险都绝对是蓝海市场。但骨感的现实是，2024年商保对创新药械的支付占比不到10%，支付规模仅为124亿元。

　　“市场估计的太乐观”，众托帮联合创始人兼总经理龙格对亿欧说，健康险做到2万亿的市场规模很难，这是健康险从业者的共识判断。

　　在商保体系更发达的美国，商业性医疗保险支出的费用占总医疗费用的比例约为30%至40%，个人自付比例则一般不超过20%，商业保险很大程度上分担了居民个人的医疗压力。

　　国内的医疗保障体系以社保为主，商保在我国一直面临着“供需双压”的局面。由于市场教育、用户数量不足等原因，在商业健康险中唯有重疾险发展的最好，占比最重，其他细分的险种可获取的收益十分有限。

　　今年2月，圆心惠保推动上线了“健康・佛医保”项目。圆心惠保的相关负责人告诉亿欧，此次项目是广东佛山市城市定制型商业医疗保险产品，参保人在就医结算时，无需手动提交繁琐的报销材料，系统会自动根据医保和商保的报销规则进行一站式结算。此外该项目还提供咨询、参保、理赔等全周期的服务。

　　除圆心惠保外，镁信健康也推出了商保医疗支付平台—一码直付，用户在网络内的医疗机构、药房内，在刷完医保码之后出示“一码直付”二维码即可直接完成医疗费用的支付。在该平台还最新上线了“多元支付专区”，为用户聚合惠民保、商业医疗险、慈善赠药等创新药械的多元支付方案和特药直付服务。目前覆盖全国12,000家二级以上公立医院和优选专科医院。

　　在惠民保业务之外，各家TPA公司都在进行着新的探索，尤其是对带病体保险产品的开发和支付端的创新上。这背后的逻辑也有迹可循。

　　2023年，健康险近年来重要增量——惠民保的增长陷入瓶颈。根据白皮书显示，2023年惠民保对创新药的支付占比仅为20%，惠民保的特药赔付总规模大约仅有15亿元。

　　以惠民保为主要业务增长的TPA公司们，面临着巨大的生存压力。从上市公司的财报中，也能看出这一点。

　　以思派健康为例，2022年上市后，思派健康的股价持续走低。从经营层面来看，思派健康2020-2023年四年间累计亏损超64.19亿元，经受着资本市场和业务运营双重打击。

　　3月18日，思派健康发布的2024年全年财报中，经营亏损为2.38亿元。报告期间，思派健康的管理层提到2025年公司将进行部分业务重组，其中就包括惠民保业务。亿欧就此业务的重组询问思派健康时，对方并没有回复。

　　经历几年发展，惠民保这块蛋糕始终难以做大，产品和服务同质化严重，价格战越演越烈，甚至连平安养老、泰康养老皆因高赔付率纷纷退出惠民保业务。

　　这场医保补位站，面对万亿创新药市场如何破圈？从市场端和需求端来看，TPA公司都需要讲述一个全新的故事。

　　2021年，镁信健康连续拿下B轮、C轮合计超30亿元融资，圆心科技也相继拿下E轮、F轮合计超40亿元融资。两家公司的大额融资，再次点燃了创投圈对“保险+医疗”赛道的狂热。

　　2021年商业健康险业务原保费收入8447亿元，在保险业的各险种中，是增速最快的险种。而健康险TPA赛道成为风口，还要从惠民保的热潮说起。

　　惠民保险又叫城市补充医疗保险。此前的商业健康险产品主要针对健康人群，惠民保出现之后，将全部人群都纳入保障范围之中，包括既往症人群甚至是老年人。惠民保的兴起背后是广大的市场需求，老百姓只要2杯星巴克咖啡的钱，就能享受到几百万元的医疗保障。

　　2020年2月，中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，将多层次保障体系建设提上日程，政策的东风为惠民保的发展提供了助力。

　　2018-2021年，市场上涌现了众安保险、水滴、轻松筹、慧择保险、多保鱼、小雨伞、善诊等诸多明星项目。至少超60家公司拿到融资，上百家投资机构往健康险行业投进去了上百亿资金。

　　TPA公司也是在这时期切入惠民保业务，以创新支付这一理念，连接患者、医药公司以及保险公司三方，其业务从诊疗的后端向上延伸到了中端和前端，甚至能向行业输出一体化闭环服务。

　　比如分拆于众安科技的暖哇科技，定位在健康险科技领域，服务保险公司及互联网平台，为其健康险业务提供产品定制、两核运营服务、核心系统服务等。还有为保险公司提供保险风控解决方案的商涌科技；以及针对重大疾病输出健康险方案的诺惠医疗和通过科技平台赋能健康险定制及全流程风控管理的英仕健康等一大批创新企业。

　　众多玩家中，镁信健康、圆心科技和思派健康成为了健康险TPA领域的三只独角兽，开启了对“医+药+险”商业模式的探索。

　　以镁信健康为例，2017年镁信健康从上药云健康中分拆出来，凭借上药进口代理商的身份，镁信可以拿到上药的DTP（特药）药房，并链接足够多的患者需求，以此作为杠杆，撬动新药、特药以更低的价格直供市场，再辅以惠民保等商业保险进一步降低患者的使用成本。

　　相比于保司，在惠民保业务上TPA公司表现的更积极。一方面可以和药企谈折扣，拿到药企提供的市场推广费用；另一方面也可以从保险公司拿到服务费用。

　　2019年，镁信健康开始开展惠民保业务。镁信健康CEO张小栋曾在公开场合提到，“镁信的角色就是‘修桥’”。

　　镁信健康参与的惠民保业务包括“苏惠保”、“福建惠闽宝”、沪惠保”等。同一时期，背靠圆心大药房和妙手医生的圆心科技也开始与保险公司合作推出40余款新特药保险产品。

　　这一时期，各大TPA公司们纷纷下场争夺新城市布局。镁信健康的官网显示，2023年底，镁信健康的惠民保项目已覆盖至近160个城市。圆心科技也声称通过覆盖处方药销售的专业药房，服务了120多个城市的惠民保。

　　2021年底，镁信健康收入达到10亿元左右，2020年的第三季度镁信就开始筹备，准备去港交所IPO。圆心科技在6年内完成11轮融资，最后一轮融资完成后，圆心科技估值高达275亿元。

　　所谓“药转保”，就是在患者需要用药时，可以先买保险，然后通过保险理赔“吃药”。药品在进入医保之前，定价较高，而实际卖给患者的价格不会达到原价，走TPA企业的通道，就能够实现为患者打折，同时明面上不降价，从而调低医保局谈判的压价空间。

　　2023年8月，原银保监会财险部下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，剑指“药转保”问题。同年12月，监管再次对“药转保”业务出手，国家金融监管总局北京监管局要求相关公司报送特药类健康险产品清单，包括部分特药、靶向药产品及与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

　　三大行业巨头，除思派健康在2022年底在港交所挂牌上市外，圆心科技连续五次递表上市折戟、镁信健康迟迟未迈出上市的步伐。

　　根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据显示，2024年在商业健康险赔付中，疾病险约占47%、百万医疗险约占22%、惠民保约占15%、企业补充医疗险约占8%、高端医疗险约占1%、带病体特病特药保险约占8%。目前来看，商业健康险目前主要覆盖15%的健康人群，轻症、中症都是广阔的蓝海市场。

　　作为资深保险从业者龙格认为，商业健康险竞争发展到现在，基础的产品都挖掘得差不多了，作为增长主力的医疗险，也只是“百万医疗险”产品的升级迭代。到最后各家保司们不得不在百万医疗险上卷赔付、卷责任、卷续保。

　　而TPA公司在探索创新支付的过程中也逐渐意识到，以补贴甚至税差等变相让利的药品保险存在越来越大的政策风险，一些人开始反思：仅面向患者的窄人群筹资无法发挥保险风险分摊的本质，因为其风险过于集中，只有覆盖非带病体的产品才可能带来新的杠杆。

　　当下挑客户的时代结束了，“新的增长点在于，高年龄段主力有投保能力的全人群覆盖”。商涌科技创始人邢静表示。

　　当健康险的投保人群向全人群覆盖后，保险公司就不得不考虑定价问题。“保司一方面想控制风险，一方面想客户体验好，让他们摆脱保费驱动的逻辑是很难的。”在邢静看来，只有合理且必须的治疗，保险公司才会长期买单。

　　从用户端来说，要让好医好药能够快速对接到患者身上，治疗及时并降低复发风险；站在保司角度，通过有效的管理手段提升用户在医疗活动中的依从性，提升愈后效果，从而能降低成本，让每一笔理赔的钱都花在刀刃上。

　　商涌科技投入了大量资源对此进行探索和建设。商涌科技为保险客户直接向医院垫付费用，打通资金流，帮助商保更加深入到医疗市场的运营或衔接过程，就在去年底，该公司还和支付宝共同推出“商保码”产品，让客户更容易、更直接使用到垫付服务；针对患有肿瘤，尤其是血液肿瘤的保险客户，商涌科技对客户的治疗方案做审核和效果评估，提高就医效率，帮助客户寻找最佳的治疗路径。

　　带病体特病特药保险专门针对患者设计，它的纳入方式、方案设计较为灵活，弥补传统商保的人群及创新药械的保障“盲区”。由中再寿险、镁信健康发布《带病体保险发展研究报告》中提到，国内带病体保险的经营，依赖于保险公司自有的风控手段，涌现出三类承保形式。

　　一是以惠民保为代表的不限制被保人患病状态的健康险，这是接近国外带病体市场发展后期的产品；二是以费率可调长期医疗险为代表的“提前上车”逻辑；三是为疾病进展、复发提供保障的慢病险/复发险。

　　镁信健康曾向亿欧提到，需要进一步探索产品责任升级、做更有感知的健康管理服务、提升支付体验和效率 。在这样的背景下，特药保障、健康管理以及保障人群等都在扩展。

　　针对带病体人群，镁信健康推出了带病体保障创新平台臻e保，将投保人群拓展至慢性病患者、结节类患者以及亚健康人群，以及癌症、心脑血管疾病患者等既往症患者，还推出乳腺癌复发险、CAR-T疗效险等各类创新保障产品，进一步减轻带病人群的就医用药经济负担。

　　带病体保险的筹资方式为“自筹资”和“共济”两种模式。这两种的风控要点都需要精准定价。龙格认为目前行业里的精算师无法精准定价，缺乏数据，定贵了卖不出去，反之，定便宜了，保司做得多，亏得也多。实践中，很多中小规模保司难以负担商业健康险的运营成本。

　　相比于带病体保险，平价的中端医疗险更被从业者所看好。所谓的中端医疗，指的是介于百万医疗险和高端医疗险之间的医疗保险产品。

　　中端医疗险的盘子有多大？龙格算了一笔账，中端医疗险的客群一部分来源于高端医疗险降下来的需求，以及从百万医疗中再划出一部分人群。“原来百万医疗险的人均保费只有500元，升级后人均保费在2000元左右，他就能享受一部分私立医院，还有更多的特药，甚至海外药也都可以解决。”

　　不过中端医疗险能否长久发力还是一个未知数，正如龙格所说，当下商保公司焦虑的是如何卖出更多的健康险产品，让患者在医疗行为中，感受到商保的存在。

　　在龙格看来，医保政策的驱动，使保司参与主体开始逐步集中，以国寿、人保财、太保财为代表的大型国企性质的优势突出，成为惠民保赛道当之无愧的主角。

　　随之而来的，第三方平台如药品TPA的处境正变得尴尬。过去资本受宠的TPA公司们不再无往不利，医药险商业化难题悬在每一家公司的头顶，转型过程中他们不得不积极寻找新业务，以避免和保险公司同质化竞争。

　　早期，TPA公司是商保当之无愧的推动力量，没有他们的推动，保险行业大象转身非常困难。如今，多样化的支付方案需要聚合，并非一家药企、一家医疗机构或保司可以单独实现的，仍需要几方力量和中间“桥梁”的角色出现。

　　在健康险发展成熟的美国，健康险TPA公司诞生的使命就是帮助保险公司做医疗健康管理的服务。TPA公司承担了多项职责，收费的产品，补充服务和理赔服务多达几千种。

　　商业健康险进入下半场，TPA解决了健康险行业痛点，自身也有痛点待解决。痛点和机遇共存。只有更深入的解决了痛点，整个行业才将迎来更大的机遇。